GOP 06333 ist keine Praxisbesonderheit für operierende Augenärzte

In einer aktuellen Entscheidung vom 22.02.2023 hatte sich das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg mit der Frage des Vorliegens von Praxisbesonderheiten bei einem schwerpunktmäßig operativ tätigen Augenarzt auseinanderzusetzen (Az. L 7 KA 56/19).

Der Fall

Der Kläger, ein Facharzt für Augenheilkunde, ist an zwei Standorten mit einem vollen Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er hat einen operativen Praxisschwerpunkt und rechnet von ihm erbrachte ambulante Operationen (z.B. Katarakt-Operationen) über Selektivverträge mit den Krankenkassen zur integrierten Versorgung (sog. IV-Verträge) ab. Die IV-Verträge regeln auch die Vergütung in Bezug auf postoperativ angezeigte, engmaschig durchzuführende Augenhintergrunduntersuchungen bis zum 28. postoperativen Tag. Diese auch aus dem nichtoperativen Bereich bekannten Untersuchungen werden im vertragsärztlichen Vergütungssystem über die GOP 06333 des EBM abgerechnet. Die GOP 06333 brachte der klagende Augenarzt in überdurchschnittlicher Zahl neben der Vergütung über die IV-Verträge gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) in Ansatz. In der Folge nahm die KV in ihren streitgegenständlichen Honorarbescheiden Abzüge vor, soweit der Kläger bei der Abrechnung der GOP 06333 das Regelleistungsvolumen (RLV) nach Quotierung überschritten hatte. Hiergegen wandte sich der Augenarzt mit seiner Klage.

Er forderte im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens gegen die Honorarbescheide die Prüfung von bei ihm vorliegenden Praxisbesonderheiten. Dabei machte er insbesondere geltend, dass die erhöhte Abrechnungshäufigkeit der GOP 06333 mit den speziellen Leistungen in Form von ambulanten Operationen zusammenhänge, die eine besondere Praxisausstattung erforderten. So versorge er wegen seines operativen Schwerpunktes im Rahmen der Nachsorge etwa das 10-fache eines durchschnittlichen, nicht-operativ tätigen Augenarztes. Nachuntersuchungen seien zudem wegen weitgehender Folgerisiken auch über den von den IV-Verträgen erfassten Zeitraum hinaus angezeigt und daher von der KV zu vergüten. Die KV wies das Ansinnen zurück. Die hiergegen gerichtete Klage blieb in zwei Instanzen erfolglos.

Die Entscheidung

Sowohl das Sozialgericht Potsdam als auch das im Anschluss angerufene LSG Berlin-Brandenburg stellten übereinstimmend fest, dass die beklagte KV die Anerkennung von Praxisbesonderheiten zu Recht abgelehnt hätte, weil die hierfür nach dem einschlägigen Honorarverteilungsmaßstab (HVM) geltenden Voraussetzungen bei dem Kläger nicht vorlägen. Von Praxisbesonderheiten sei auszugehen bei einer um mindestens 10% höheren Überschreitung des Volumens aus RLV und Qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) als im Durchschnitt des jeweiligen Versorgungsbereichs sowie einer Überschreitung des Fallwertes der Arztgruppe des Arztes lt. Anlage 1 um mindestens 15% im Widerspruchsquartal aufgrund einer für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung und unter der Voraussetzung, dass der jeweilige Anteil spezialisierter im RLV enthaltener Leistungen gemessen am arztindividuellen Fallwert größer als 15% ist und sich im Vergleich zur Arztgruppe eine Überschreitung von mindestens 50% ergibt.

Nach Auffassung des zweitinstanzlich zuständigen LSG beruhte die vom Kläger dargelegte Fallzahlüberschreitung vorliegend nicht kausal auf einer für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung im Sinne des HVM: Die Augenhintergrunduntersuchung nach GOP 06333 stelle per se eine allgemeine Leistung dar, die sowohl von operativen als auch von konservativ tätigen Augenärzten durchgeführt werde.

Die bedeutsame fachliche Spezialisierung folge auch nicht aus dem operativen Schwerpunkt des Klägers und der daraus resultierenden, vermehrten Durchführung von (postoperativen) Augenhintergrunduntersuchungen. Soweit diese nämlich nach dem vom Selektivvertrag erfassten Zeitraum – d.h. ab dem Tag 29 nach Operation – durchgeführt würden, spiegele sich deren Erfordernis nicht in den hierzu erlassenen Leitlinien wider. Es handele sich damit schlicht um augenarzttypische Leistungen.

Gegen das Vorliegen von Praxisbesonderheiten spreche schließlich entscheidend, dass Leistungen, die im Rahmen der über den IV-Vertrag außerbudgetär vergüteten ambulanten Operationen erbracht würden und von der außerbudgetären Vergütung nicht vollständig abgegolten seien, nicht im Übrigen als Praxisbesonderheit gegenüber der KV geltend gemacht werden könnten; dies würde nach Ansicht des Senates der Honorarverteilungsgerechtigkeit widersprechen, weil die Leistung des Augenarztes bereits hinreichend im Rahmen des IV-Vertrages abgegolten sei. Mit dieser Argumentation konnte der entscheidende Senat letztlich ungeklärt lassen, ob nicht jedenfalls der operative Schwerpunkt des Klägers eine für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung im Sinne des HVM darstellt.

Praxishinweise

Nach der gerichtlichen Entscheidung steht daher zumin-dest fest, dass die Augenhintergrunduntersuchung nach GOP 06333 per se keine für das Vorliegen einer Praxisbesonderheit erforderliche bedeutsame fachliche Spezialisierung darstellt und sich eine fachliche Spezialisierung auch nicht aus einem operativen Schwerpunkt der Praxis ergeben kann, zumindest wenn Operationsleistungen und Nachsorgeuntersuchungen bereits über einen vergleichbaren Selektivvertrag mit den Krankenkassen abgegolten werden.

Die Entscheidung sollten Augenärzte mit operativem Schwerpunkt im Falle der Direktabrechnung mit Krankenkassen bei der Behandlungsplanung und -abrechnung beherzigen.