Die Möglichkeit postoperativer Schmerzen kann bei Minderjährigen die stationäre Erbringung von Leistungen der Kat 2 AOP begründen
Bei einem 15-Jährigen wurde wegen eines Strabismus divergens intermittens nach vorherigem Prismenaufbau eine kombinierte Schiel-Operation links durchgeführt. Da hierbei post-operativ plötzliche Schmerzen auftreten können, die sich zu Hause oral nicht adäquat behandeln lassen, blieb der junge Patient nach der OP über Nacht in der behandelnden Klinik. Die dadurch entstandenen Mehrkosten ggü. einer ambulanten OP in Höhe von 188,50 Euro wollte die zuständige Krankenkasse nicht zahlen und klagte erfolglos (Landessozialgericht [LSG] NRW, Urteil vom 22.10.2020, Az. L 16 KR 216/20).
Der Fall
Bei dem 1997 geborenen Versicherten wurde im beklagten Krankenhaus nach vorstationärer Behandlung wegen eines Strabismus divergens intermittens nach vorherigem Prismenaufbau eine kombinierte Schiel-Operation links durchgeführt. Der Versicherte blieb über Nacht zur Kontrolle im Krankenhaus. Die Klinik berechnete für die Behandlung 1.491,50 Euro. Bei ambulanter OP hätten die Kosten laut Krankenkasse 1.303 Euro betragen. Mithin eine Differenz von 188,50 Euro.
Die klagende Kasse bezahlte den geforderten Betrag zunächst und veranlasste eine Prüfung durch den MDK, der zu der Einschätzung kam, dass der Eingriff auch ambulant möglich gewesen wäre, denn es habe sich bei der durchgeführten Operation um einen AOP-Eingriff der Kategorie 2 gehandelt. Zudem hätten keine patientenindividuellen Faktoren vorgelegen, die die Notwendigkeit einer stationären Durchführung begründet hätten. Die Krankenkasse forderte daraufhin den Rechnungsbetrag zurück, was das Krankenhaus ablehnte.
Der behandelnde Oberarzt begründete die Durchführung der OP des 15-jährigen Jungen unter stationären Bedingungen damit, dass bei älteren Kindern überraschende postoperative Schmerzzustände auftreten könnten, die ein unmittelbares Eingreifen erforderlich machten und entgegen der Ansicht des MDK nicht zu Hause durch entsprechende Bedarfsmedikation oral behandelt werden könnten.
Die Begründung überzeugte die Kasse nicht, weshalb sie zunächst Klage Sozialgericht Duisburg erhob und auch nach der vom Sozialgericht durchgeführten Beweisaufnahme bei der Auffassung blieb, dass der durchgeführte Eingriff ambulant durchzuführen gewesen wäre. Es sei jedem operativen Eingriff immanent, dass es zu postoperativen Schmerzen kommen könne. Würde man dieses Risiko als Grund für eine stationäre Aufnahme anerkennen, so käme eine ambulante Operation nie in Betracht.
Die beklagte Klinik hielt dem entgegen: Leistungen der Kategorie 2 des AOP-Vertrags nach § 115b SGB V könnten gleichberechtigt ambulant oder stationär erfolgen. Es sei nicht automatisch eine stationäre Durchführung angezeigt, sondern die Entscheidung hierüber liege bei den behandelnden Ärzten. Diese seien zu Recht davon ausgegangen, dass die Gefahr postoperativ auftretender erheblicher Schmerzen einer stationären Überwachung bis zum Folgetag bedurfte. Das habe auch der gerichtliche Sachverständige (Chefarzt einer Augenklinik) bestätigt: Die Behandlung des Versicherten sei zu Recht stationär erfolgt. Es habe sich um einen minderjährigen Patienten gehandelt und es sei eine kombinierte Augenmuskel-OP durchgeführt worden, bei der postoperative Schmerzen auftreten könnten, die keinesfalls lediglich mit einer oralen Schmerzmedikation behandelt werden dürften. Vielmehr sei dann eine augenärztliche Untersuchung des Patienten an der Spaltlampe erforderlich, um auszuschließen, dass die Schmerzen durch Komplikationen verursacht würden. Daher sei die stationäre Überwachung am Folgetag indiziert.
Auf Basis des Gutachtens wies das Sozialgericht die Klage ab. Zwar müsse bei allen im AOP-Katalog gelisteten Leistungen die Notwendigkeit stationärer Behandlung besonders begründet werden, um den Grundsatz „ambulant vor stationär“ zu wahren. Bei Leistungen der Kategorie 2 müsse jedoch, anders als bei Leistungen der Kategorie 1, lediglich ein nachvollziehbarer (medizinischer) Grund vorliegen, um die stationäre Erforderlichkeit zu begründen. Vor diesem Hintergrund sei die vollstationäre Behandlung im vorliegenden Fall nach Auffassung der Kammer erforderlich gewesen.
Die medizinische Begründung aus ex-ante-Sicht des behandelnden Arztes sei die Minderjährigkeit des Patienten gewesen, der mit 15 Jahren zwar kein Kind mehr, aber immer noch minderjährig gewesen sei, weshalb die Zumutbarkeitsschwelle für Schmerzen, die möglicherweise so lange nicht vollständig beseitigt seien, bis ein Arzt zu erreichen sei, niedriger angesetzt werden müsse, als bei einem volljährigen Patienten.
Dazu komme, wie der Sachverständige ausführte, dass eine orale Schmerzmedikation vorliegend nicht zulässig, sondern im Falle von Schmerzen eine augenärztliche Untersuchung durchzuführen gewesen sei, um auszuschließen, dass es sich um eine Hornhauterosion, eine Nahtinsuffizienz oder Einblutung gehandelt habe, die die Schmerzen verursachen.
Zwar sei es zutreffend, wie die Klägerin anführte, dass das Risiko postoperativer Schmerzen bei jeder – auch ambulanten – Operation bestehe und damit nicht allein der Maßstab sein könne. Die Minderjährigkeit des Klägers sah die Kammer aber als ausreichend nachvollziehbaren medizinischen Grund für eine stationäre Aufnahme an. Dieser sei auch dokumentiert. Zudem habe das Krankenhaus eine nähere Begründung mit zwei Schreiben nachgeliefert. Bei einem volljährigen Patienten wäre der Fall möglicherweise anders zu beurteilen.
Gegen das Urteil legte die Krankenkasse Berufung ein. Sie ist weiterhin der Auffassung, dass keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe. Das Sozialgericht habe außer Acht gelassen, dass nicht irgendein nachvollziehbarer medizinischer Grund für die stationäre Behandlung ausschlaggebend sein könne. Der nachvollziehbare medizinische Grund müsse gerade in der Erforderlichkeit des Einsatzes der besonderen Mittel des Krankenhauses erblickt werden. Unter diesem Blickwinkel sei ein medizinischer Grund für eine stationäre Behandlung hier gerade nicht nachzuvollziehen.
Aus der Minderjährigkeit des Versicherten könne eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht hergeleitet werden, weil sonst Minderjährige ausschließlich stationär behandelt werden müssten. Das Argument des Sachverständigen, dass eine orale Schmerzmedikation nicht in Betracht gekommen sei, weil bei Auftreten von Schmerzen ggf. die Untersuchung mit einer Spaltlampe erforderlich gewesen wäre, sei nicht nachvollziehbar. Der vom Sachverständigen angeführte erforderliche Ausschluss einer Hornhauterosion, einer Nahtinsuffizienz oder Einblutung wäre ihres Erachtens unabhängig vom Alter des Versicherten erforderlich. Der Sachverständige habe damit auch nicht auf die Minderjährigkeit des Versicherten abgestellt. Die angeführten Risikofaktoren seien somit theoretische Risiken, die keinen Bezug zum Fall hätten. Derartige mögliche und abstrakte Risiken hätten die Vertragspartner des AOP-Katalogs bereits berücksichtigt und dennoch die Wertung getroffen, dass ein solches abstraktes Risiko nicht zu stationärer Behandlungsbedürftigkeit führe. Die Berufung der Kasse wurde vom LSG NRW dennoch als unbegründet zurückgewiesen. Das Sozialgericht habe die von der Krankenkasse zulässigerweise erhobene (echte) Leistungsklage zu Recht abgewiesen, die Kasse habe keinen Anspruch auf Erstattung der von ihr bezahlten Kosten der streitigen Behandlung des jungen Patienten.
Die Entscheidungsgründe
Als Leistung der Kategorie 2 ist die streitige Schieloperation grundsätzlich auch ambulant durchführbar, es besteht aber – anders als bei den Leistungen der Kategorie 1 – keine Vermutung dafür, dass sie im konkreten Einzelfall ambulant hätte durchgeführt werden können. Hier war zur Überzeugung des LSG nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens die stationäre Durchführung der Operation erforderlich.
Für die Ärzte des Krankenhauses hat aus der gebotenen ex-ante-Sicht, aufgrund der bei der Art der Operation und dem Alter des Versicherten drohenden Schmerzen, hinreichender Grund für die stationäre und nicht lediglich ambulante Durchführung bestanden. Diese medizinische Einschätzung hat der Sachverständige in seinem für das Sozialgericht erstatteten Gutachten nachvollziehbar bestätigt. Medizinisch fundierte Einwendungen, welche die Einschätzung des augenfachärztlichen Sachverständigen zu widerlegen in der Lage gewesen wären, hat die Krankenkasse zur Überzeugung des LSG nicht vorbringen können.