Behandlung der Kurzsichtigkeit durch orthokeratologische Kontaktlinsen ist selbst zu zahlen
Im verhandelten Fall ging es um die Übernahme der Kosten für eine Behandlung mit orthokeratologischen Kontaktlinsen durch die Gesetzliche Krankenversicherung. Geklagt hatte ein 2012 geborener Junge, der an einer fortschreitenden Myopie und einem Astigmatismus leidet, nachdem seine Krankenversicherung den Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt hatte. Die Begründung: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) habe keine positive Empfehlung für die Behandlung mit Nachtlinsen abgegeben, da keine ausreichenden Studien vorlägen, die den sinnvollen und risikofreien Einsatz hinsichtlich verringerter Sauerstoffzufuhr der Hornhaut und verändertem Augeninnendruck belegten.
Das Sozialgericht (SG) Köln wies die Klage des Jungen ab (Gerichtsbeschluss vom 09.04.2020, Az. S 9 KR 1204/19), das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen die Berufung zurück (Urteil vom 21.06.2021, Az. L 10 KR 303/20) und das Bundessozialgericht verwarf die Nichtzulassungsbeschwerde als unzulässig (Beschluss vom 30.11.2021, Az. B 3 KR 25/21 B).
Das LSG begründete seine Entscheidung wie folgt: bei orthokeratologischen Kontaktlinsen handelt es sich um speziell angepasste formstabile Kontaktlinsen, die nicht als Sehhilfe genutzt, sondern im Rahmen einer ärztlichen Behandlung über Nacht getragen werden und bewirken, dass sich das Auge so verformt, dass die Myopie (Kurzsichtigkeit) zurückgeht. Während der Therapie muss regelmäßig eine Kontrolle der Augen erfolgen. Insoweit stellen sie kein Hilfsmittel dar, sondern sind Teil einer Behandlungsmethode. Die Behandlung der Myopie durch orthokeratologische Kontaktlinsen ist jedoch eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode i.S.d. § 135 SGB V, für die es keine Anwendungsempfehlung des G-BA gibt. Eine Methode ist in der vertragsärztlichen Versorgung nach ständiger Rechtsprechung „neu“, wenn sie zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM enthalten ist. Dies ist hier der Fall. Es besteht somit keine Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung und kein Anspruch auf Erstattung der Kosten in Höhe von 719,90 Euro für zwei Kontaktlinsen und den Anpassungsaufwand.