Kostenübernahme für ein Gerät zur transkornealen Elektrostimulation nur bei erheblicher Einschränkung des Sehvermögens

Die Therapie mittels OkuStim-System zur Behandlung einer Retinopathia pigmentosa ist nicht als abrechenbare Leistung im EBM enthalten und daher eine „neue“ Behandlungsmethode. Eine positive Empfehlung des G-BA zu dieser Methode liegt bislang nicht vor. Es besteht somit normalerweise keine Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung und keine Kostenübernahme. 

Im vorliegenden Fall sah das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen dennoch einen Anspruch die Klägerin auf Übernahme der Kosten für eine Transkorneale Elektrostimulation zur Therapie bei Retinopathia pigmentosa auf der Grundlage des § 2 Ia SGB V, weil die Erkrankung bereits zu erheblichen Einschränkungen des Sehvermögens (hier: Gesichtsfeldeinengung von 10°) geführt hat (Urteil vom 13.12.2021, Az. L 4 KR 310/19). Das Vorliegen einer notstandsähnlichen Situation muss sich deshalb an dem irreparablen Schaden des Verlusts der geringen Restsehkraft orientieren. Die TES-Therapie wird gezielt zur Verlangsamung des irreparablen Verlusts der Sehfähigkeit eingesetzt. Für die Klägerin bedeutet sie gleichsam den Griff nach dem „letzten Strohhalm“, weil andere Behandlungsmöglichkeiten nicht zur Verfügung stehen und die Erkrankung unweigerlich zur Erblindung führt. Das LSG verurteilte die beklagte Gesetzliche Krankenversicherung daher, der Klägerin die Kosten für die Anschaffung des OkuStim-Systems in Höhe von 6.225 Euro und die der selbst beschafften Oku-Elektroden in Höhe von insgesamt 3.813,98 Euro zu erstatten und zukünftig die Kosten für die erforderlichen Oku-Elektroden und die im Zusammenhang mit der OkuStim-Therapie stehenden medizinischen Behandlungen zu übernehmen.