Die Änderungen bei der Abrechnung von Terminservice- und Versorgungsgesetz-Fällen ab 01.01.2023

Zum 01.01.2023 treten einige für Augenärzte relevante Änderungen bei der Abrechnung von TSVG-Fällen in Kraft.  Die Änderungen betreffen im Einzelnen:

• Die Neupatienten-Regelung – und damit verbunden die extrabudgetäre Vergütung für alle Leistungen bei Neupatienten – entfällt.  

• Für Vermittlungsfälle über die Terminservicestelle (TSS) werden (in Abhängigkeit vom Behandlungstag) deutlich höhere Zuschläge auf die augenärztliche Grund-
  pauschale gezahlt.

• Die Zuschläge werden auch für die Fälle gezahlt, in denen die Vermittlung eines Termins durch den Haus-arzt erfolgt.

• Augenärzte erhalten auch dann alle Leistungen im Arztgruppenfall extrabudgetär vergütet, wenn der vom Hausarzt vermittelte Termin zwischen dem 5. und 35. Tag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit liegt.

Zuschläge und extrabudgetäre Vergütung in Hausarztvermittlungsfällen

In Hausarztvermittlungsfällen wurden die Leistungen bis Ende 2022 nur dann extrabudgetär vergütet, wenn die Behandlung innerhalb von vier Kalendertagen nach Feststellung der dringenden Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt erfolgte. Diese Frist wurde jetzt bis zum 35. Tag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit verlängert. Zudem erhalten Augenärzte wie bei der Vermitt-
lung über die TSS in Abhängigkeit vom Behandlungstag Zuschläge auf die augenärztliche Grundpauschale.

Der Begriff „Dringende Behandlungsnotwendigkeit“ ist jetzt wie folgt definiert: 

• Die Behandlung des Versicherten beginnt spätestens am 4. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt 

oder 

• Die Behandlung des Versicherten beginnt spätestens am 35. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt und eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigung oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) war aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar. Falls die Facharztbehandlung erst ab dem 24. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit beginnt, ist auf dem Abrechnungsschein zusätzlich eine medizinische Begründung anzugeben.

Die Entscheidung darüber, ob eine eigenständige Terminvereinbarung aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar war, trifft der Hausarzt. Auch wenn also die Hausarztpraxis einen Termin erst zwischen dem 5. und 35. Tag vereinbart, können Augenärzte die Zuschläge berechnen und erhalten alle Leistungen im Arztgruppenfall – auch die Zuschläge – extrabudgetär vergütet.

Die Abrechnung der Zuschläge erfolgt wie bei TSS-Vermitt-
lungsfällen mit der Nr. 06228 und einer Zusatzkennung. Alles Weitere, nämlich die Zuordnung zur altersgruppenspezifischen Grundpauschale und die Berechnung des
Zuschlags, übernimmt das Praxisverwaltungssystem (PVS).

Unverändert sind die Hausarztvermittlungsfälle im KVDT-Feld 4103 mit der Vermittlungs-/Kontaktart „3“ zu kennzeichnen. 

Zuschläge und extrabudgetäre Vergütung für Vermittlungsfälle über die TSS

Neben einer Erhöhung der Zuschläge für Vermittlungsfälle über die TSS gibt es Änderungen bei den Fristen für die Berechnung der Zuschläge: 

In TSS-Akutfällen beträgt der Zuschlag auf die Grundpauschale 200 Prozent. Erhält der Patient in den nächsten 4 Tagen einen Termin, bekommt der Augenarzt einen Zuschlag von 100 Prozent zur Grundpauschale. Findet der Termin spätestens am 14. Tag statt, beträgt der Zuschlag 80 Pro-
zent, für die Behandlung spätestens am 35. Tag 40 Prozent.

Maßgeblich für den Beginn der Frist der TSS-Terminfälle ist nicht mehr der Tag der Kontaktaufnahme bei der TSS, sondern der Tag der Terminvermittlung.

Unverändert gilt:

Die Kennzeichnung erfolgt im KVDT-Feld 4103 mit der Vermittlungs-/Kontaktart „1“ für TSS-Terminfälle und „2“ für TSS-Akutfälle. 

Sämtliche Leistungen im Arztgruppenfall werden extrabudgetär vergütet.

Leistungen im Rahmen der offenen Sprechstunde

Die Abrechnungsregelungen mit extrabudgetärer Vergütung für Leistungen im Rahmen der offenen Sprechstunde bleiben unverändert. Die Kennzeichnung dieser Fälle erfolgt weiterhin im KVDT-Feld 4103 mit der Vermittlungs-/Kontaktart „4“. Auch gilt wie bisher eine Obergrenze von 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle einer Arztpraxis des aktuellen Quartals. 

Das GKV-FinG sieht jedoch eine Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vor, soweit das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen dieser Leistungen im Vorjahresquartal um drei Prozent übersteigt. Einzelheiten hierzu sollen bis zum 31.03.2023 beschlossen werden.